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Per ricostruire il legamento crociato anteriore (LCA) si usano soprattutto i tendini flessori, il tendine rotuleo o il tendine quadricipitale del paziente. Tra le altre opzioni vi sono i tessuti da donatore umano, quelli di origine animale e i legamenti sintetici. Nella scelta pesano l’età, lo sport praticato, le caratteristiche del ginocchio e gli eventuali interventi precedenti.
Ciascun innesto ha vantaggi e limiti, anche per il recupero della forza dopo l’intervento.
Che cos’è l’innesto del crociato?
Il chirurgo posiziona e fissa l’innesto tra femore e tibia perché svolga la funzione del legamento lesionato.
Un innesto biologico ha bisogno di tempo per integrarsi e rimodellarsi. Oltre alla resistenza iniziale del tessuto, contano la tecnica chirurgica, la guarigione e i carichi a cui sarà sottoposto il ginocchio.
È utile distinguere quattro categorie:
Autograft: tessuto prelevato dal paziente.
Allograft: tessuto proveniente da un donatore umano.
Xenograft: tessuto di origine animale, sottoposto a specifici trattamenti.
Sintetico: dispositivo costituito da materiali artificiali.
I termini rotuleo, quadricipitale e flessori identificano il tendine utilizzato. Le denominazioni autograft, allograft e xenograft indicano da chi proviene il tessuto.
Flessori o hamstring: semitendinoso e gracile
Con il termine inglese hamstring si indicano i muscoli posteriori della coscia. Per la ricostruzione si preleva il tendine del semitendinoso, da solo o insieme al gracile. Il chirurgo prepara l’innesto in più fasci, in base alla tecnica e alle dimensioni richieste.
È una soluzione consolidata, che evita il prelievo dall’apparato estensore del ginocchio. Rispetto al rotuleo, può ridurre il problema del fastidio nell’inginocchiarsi.
Dopo il prelievo, i muscoli che flettono il ginocchio possono perdere parte della forza. Per questo la riabilitazione dedica attenzione al loro recupero. Prima dell’intervento il chirurgo considera anche le dimensioni e la qualità dei tendini disponibili.
La scelta considera quindi le richieste sportive e funzionali del paziente, insieme al rischio di una nuova lesione. Nei profili ad alto rischio può essere valutata anche una stabilizzazione anterolaterale associata. [1]
Tendine rotuleo: l’innesto osso–tendine–osso
Il tendine rotuleo collega la rotula alla tibia. La tecnica più conosciuta prevede il prelievo della sua parte centrale insieme a due piccoli blocchetti d’osso, uno dalla rotula e uno dalla tibia. Le sigle BPTB e BTB derivano dall’inglese bone–patellar tendon–bone.
È un innesto molto studiato, con una lunga esperienza clinica. Le porzioni ossee consentono un’integrazione osso–osso nei tunnel.
Il rotuleo è tra le opzioni considerate per ridurre il rischio di fallimento, soprattutto negli sportivi più esposti a una nuova lesione. Nella sede del prelievo può però persistere un fastidio nella parte anteriore del ginocchio, particolarmente avvertibile quando ci si inginocchia.
Nel registro neozelandese, i pazienti operati con tendine rotuleo riferivano più spesso difficoltà a inginocchiarsi rispetto a quelli operati con i flessori. Il dolore complessivo al ginocchio era invece simile nei due gruppi. [2]
Questo aspetto merita attenzione in chi lavora spesso in ginocchio o presenta già disturbi dell’apparato estensore.
Tendine quadricipitale: un’alternativa consolidata
Il tendine quadricipitale si trova sopra la rotula. Se ne preleva una porzione, con o senza un blocchetto osseo rotuleo.
Permette di ottenere un innesto di dimensioni consistenti e di preservare i tendini flessori. Può essere utilizzato sia nelle ricostruzioni primarie sia nelle revisioni, secondo la situazione.
Poiché il prelievo coinvolge l’apparato estensore, durante la riabilitazione si segue con particolare attenzione il recupero della forza del quadricipite.
Uno studio randomizzato ha confrontato il quadricipitale con i flessori. Entrambi gli innesti hanno dato risultati clinici favorevoli. Dopo il prelievo del quadricipitale risultava più difficile recuperare la forza in estensione, mentre dopo il prelievo dei flessori il deficit interessava soprattutto la flessione. [3]
Il tipo di prelievo orienta quindi anche il lavoro di rinforzo muscolare.
Allograft: il tendine da donatore umano
L’allograft proviene da un donatore umano. Una banca dei tessuti si occupa della selezione, dei controlli e del trattamento dell’innesto.
Il vantaggio è evitare il prelievo tendineo dal paziente. Può essere utile in revisioni, ricostruzioni di più legamenti o situazioni in cui i tendini disponibili siano limitati.
Non è però automaticamente equivalente all’autograft per ogni paziente. Età, livello di attività e modalità di trattamento del tessuto influenzano i risultati. Nei giovani e negli sportivi molto attivi, il maggior rischio di rottura osservato con gli allograft è un elemento rilevante.
Le linee guida dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) invitano a privilegiare il tessuto del paziente, soprattutto nei giovani e nelle persone fisicamente attive. [1,4]
Un minore dolore iniziale legato all’assenza del prelievo non significa che il ginocchio sia pronto prima per lo sport.
Xenograft: l’innesto di origine animale
Lo xenograft è un tessuto biologico di origine animale, ad esempio suina, trattato per ridurne la componente cellulare e antigenica.
Anche lo xenograft evita il prelievo dal paziente. Gli studi clinici sono però meno numerosi rispetto a quelli sugli autograft. Ogni prodotto va valutato sulla base dei propri risultati, perché i metodi di preparazione variano.
Nel 2025 è stata pubblicata una serie clinica su un innesto suino decellularizzato. I primi risultati erano incoraggianti, ma dei 40 pazienti inclusi soltanto 19 sono stati valutati a cinque anni. Nel corso dello studio si sono verificate sei rotture dell’innesto. In assenza di un confronto randomizzato, resta aperta la questione dell’equivalenza con gli innesti tradizionali. [5]
In uno studio precedente, condotto su un altro xenograft, alcune infezioni sono state attribuite a una contaminazione durante la lavorazione. Il dato riguarda quel prodotto e il processo impiegato per prepararlo. [6]
L’eventuale scelta richiede quindi una discussione esplicita delle evidenze disponibili e delle loro incertezze.
Legamento sintetico: perché mantengo un orientamento prudente
I legamenti sintetici evitano il prelievo e offrono una resistenza meccanica iniziale. Questo, però, non garantisce un buon comportamento nel tempo.
Le criticità documentate comprendono rottura o usura del dispositivo, rilascio di particelle e reazioni infiammatorie, come sinovite da corpo estraneo.
In uno studio sul dispositivo LARS, i ricercatori hanno seguito i pazienti per almeno sei anni e hanno osservato 17 fallimenti meccanici su 51 pazienti, circa il 33%. È una frequenza elevata. Per interpretarla occorre tenere presente quale dispositivo è stato usato e in quale gruppo di pazienti. [7,8]
Nella mia pratica, il legamento sintetico non è una prima scelta per ricostruire il crociato. Nel valutare questa opzione, oltre alla tenuta iniziale, attribuisco particolare peso all’affidabilità del risultato nel tempo.
L’impiego di un dispositivo artificiale per sostituire l’intero LCA e l’aggiunta di un rinforzo sintetico a un innesto biologico sono due procedure distinte. Ciascuna va valutata sulla base degli studi che la riguardano.
Le opzioni a confronto
Innesto | Vantaggio principale | Aspetto da discutere |
Flessori | Preserva l’apparato estensore | Recupero della forza dei flessori e dimensioni disponibili |
Rotuleo | Esperienza clinica ampia e integrazione osso–osso | Fastidio nell’inginocchiarsi e disturbi della sede di prelievo |
Quadricipitale | Innesto consistente, preservando i flessori | Recupero della forza del quadricipite |
Allograft | Evita il prelievo dal paziente | Profilo di rischio e trattamento del tessuto |
Xenograft | Evita il prelievo dal paziente | Evidenze più limitate e specifiche per prodotto |
Sintetico | Evita il prelievo tendineo | Affidabilità nel tempo e complicanze meccaniche o infiammatorie |
Come si sceglie nel singolo paziente?
La decisione considera soprattutto:
Età e maturità scheletrica.
Sport praticato e livello di attività.
Esigenze lavorative, compresa la necessità di inginocchiarsi.
Qualità dei tendini e precedenti prelievi.
Prima ricostruzione o revisione.
Lesioni associate e rischio di nuova instabilità.
La riuscita della ricostruzione dipende anche dalla posizione dei tunnel ossei, dalla fissazione dell’innesto, dal trattamento dei menischi e dall’eventuale stabilizzazione anterolaterale. La scelta del tendine va quindi inserita nella pianificazione dell’intero intervento.
La domanda utile è quale innesto offra il miglior equilibrio tra stabilità, rischio di nuova rottura e conseguenze del prelievo per quella persona. Nessuna scelta elimina la necessità di una riabilitazione completa e di una valutazione funzionale prima del ritorno allo sport.
Riferimenti essenziali
AAOS. Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries. Clinical Practice Guideline, 2022. Documento ufficiale.
Rahardja et al. Comparison of Knee Pain and Difficulty With Kneeling Between Patellar Tendon and Hamstring Tendon Autografts After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Study From the New Zealand ACL Registry. 2023. PubMed.
Ebert et al. A Prospective Randomized Controlled Trial Investigating Quadriceps Versus Hamstring Tendon Autograft in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. 2024. PubMed.
Kaeding et al. Allograft Versus Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Predictors of Failure From a MOON Prospective Longitudinal Cohort. 2011. PubMed.
Hunt et al. Five-year clinical study of a novel porcine xenograft for anterior cruciate ligament reconstruction: Positive safety and performance outcomes. 2025. SciSpace.
van der Merwe et al. Xenograft for anterior cruciate ligament reconstruction was associated with high graft processing infection. 2020. SciSpace.
Tulloch et al. Primary ACL reconstruction using the LARS device is associated with a high failure rate at minimum of 6-year follow-up. 2019. SciSpace.
Di Benedetto et al. Histological analysis of ACL reconstruction failures due to synthetic-ACL (LARS) ruptures. 2020. SciSpace.