Dott. Daniele Tradati · Tempo di lettura circa 5 minuti
Quando si scopre che una protesi d’anca o di ginocchio è infetta, una delle prime domande è «Dovrò sostituirla?». Se l’infezione è recente e la protesi è ben fissata, a volte si può conservarla. Se invece l’infezione è cronica, spesso è necessario rimuovere l’impianto. A quel punto si apre una seconda domanda, altrettanto importante per chi deve affrontare l’intervento: si può mettere subito la nuova protesi o è preferibile aspettare?
Le due possibilità prendono il nome di revisione one-stage e two-stage. Nella mia pratica preferisco la revisione in due tempi, soprattutto nei casi complessi. Per capire il motivo, vale la pena partire da cosa succede intorno a una protesi infetta e da quali vantaggi può offrire ciascun intervento.
Come si riconosce un’infezione della protesi?
L’infezione può comparire nelle prime settimane dopo l’intervento oppure a distanza di anni, anche in una protesi che ha sempre funzionato bene. Il quadro può essere evidente, con dolore improvviso, febbre e difficoltà ad appoggiare la gamba. Altre volte il disturbo è più sfumato: l’anca torna a fare male quando si cammina, oppure il ginocchio rimane gonfio e diventa progressivamente più rigido. Anche in assenza di febbre è possibile che ci sia un’infezione. Il dolore, da solo, può avere molte altre cause. [1, 2]
Se dalla ferita continua a uscire liquido, o se un’articolazione che funzionava bene diventa improvvisamente molto dolorosa e compare febbre, è opportuno farsi valutare in giornata. Per arrivare alla diagnosi, l’ortopedico considera la storia dei sintomi, esamina la ferita e valuta le radiografie e gli esami del sangue, tra cui la proteina C reattiva (PCR). Quando indicato, con una puntura dell’articolazione preleva liquido per analizzarne le cellule e cercare il microrganismo responsabile. Una PCR normale, da sola, non esclude un’infezione cronica. [1, 2]
Quando si può conservare la protesi?
I batteri possono aderire alla superficie della protesi e formare un biofilm, una pellicola che li protegge e rende più difficile eliminarli con gli antibiotici. Per questo conta anche da quanto tempo sono comparsi i sintomi, persino quando la protesi è stata impiantata anni prima. [2]
In alcune infezioni acute, se i sintomi sono iniziati da poco, l’impianto è stabile e i tessuti sono in buone condizioni, si può proporre una procedura chiamata DAIR. Il chirurgo rimuove i tessuti infetti e sostituisce le parti modulari accessibili, come l’inserto del ginocchio o la testina e l’inserto dell’anca. Le componenti fissate all’osso restano in sede. All’intervento si associa una terapia antibiotica mirata. Quando l’infezione è cronica o la protesi si è mobilizzata, si valuta invece la sostituzione dell’impianto. [2]
Revisione in un tempo: una nuova protesi nello stesso intervento
Nella revisione one-stage il chirurgo rimuove la protesi, preleva più campioni per gli esami microbiologici, asporta accuratamente i tessuti infetti e impianta la protesi definitiva durante la stessa operazione. La terapia antibiotica prosegue dopo l’intervento. [3, 4]
Per il paziente il vantaggio è concreto: può iniziare la riabilitazione direttamente con l’impianto definitivo ed evita l’attesa di un secondo intervento programmato. È una possibilità da discutere soprattutto quando si conosce il microrganismo e si dispone di una terapia efficace, i tessuti consentono di chiudere bene la ferita ed è possibile ottenere subito una ricostruzione stabile. [3, 4]
Revisione in due tempi: a cosa serve lo spaziatore?
Nel primo intervento si rimuove la protesi, si prelevano i campioni per identificare il germe e si asportano i tessuti infetti. Al posto dell’impianto definitivo si inserisce abitualmente uno spaziatore temporaneo in cemento contenente antibiotico. Lo spaziatore mantiene lo spazio articolare e rilascia antibiotico localmente. Il paziente riceve anche la terapia antibiotica prescritta dall’équipe. [4, 5]
Tra i due interventi, una delle domande più frequenti è «Potrò camminare?». Dipende dal tipo di spaziatore, dalla sua stabilità e dall’osso disponibile. Alcuni spaziatori consentono di muovere l’articolazione. Il carico concesso sulla gamba viene indicato dal chirurgo: poter piegare il ginocchio o muovere l’anca non significa necessariamente poterci appoggiare tutto il peso. Questo periodo può incidere molto sull’autonomia e va discusso prima dell’intervento. [4, 5]
Nel secondo intervento si rimuove lo spaziatore, si eseguono nuovi prelievi e, se le condizioni lo consentono, si impianta la protesi definitiva. La data dipende da come guarisce la ferita, dall’andamento dei sintomi e degli esami e dalle condizioni generali del paziente. Non esiste un singolo test capace di garantire che l’infezione sia risolta. Se persistono segni sospetti, il reimpianto può essere rimandato e può rendersi necessaria un’ulteriore pulizia chirurgica. [5]
Quale strategia dà risultati migliori?
Nello studio randomizzato di Fehring e colleghi, pubblicato nel 2026, sono stati confrontati i due approcci nelle infezioni croniche dopo una prima protesi totale d’anca o di ginocchio. Tra i pazienti valutati a due anni, il successo del trattamento è stato del 97% con la revisione in un tempo (131 su 135) e del 91% con quella in due tempi (112 su 123). Lo studio ha dimostrato la non inferiorità della procedura in un tempo nella popolazione studiata. Tutti avevano un microrganismo identificato. Erano esclusi, tra gli altri, i pazienti già sottoposti a revisione, quelli immunodepressi e quelli con tessuti tanto compromessi da impedire la chiusura della ferita. Questi criteri contano quando si interpretano le percentuali. [3]
Lo studio randomizzato INFORM, condotto su 140 pazienti con infezione di protesi d’anca, ha guardato anche a ciò che il paziente avverte nella vita quotidiana. A tre mesi chi era stato operato in un tempo riferiva meno dolore e una funzione migliore. A 18 mesi la differenza nel punteggio complessivo di dolore, rigidità e funzione non era statisticamente significativa. Il beneficio iniziale ha un peso per chi cerca di recuperare autonomia e va considerato insieme al controllo dell’infezione. [4]
Perché nei casi complessi preferisco la revisione in due tempi
Se gli esami indicano un’infezione ma le colture non hanno identificato il germe, oppure se la ferita è già stata operata più volte e i tessuti sono fragili, preferisco separare la rimozione della protesi dalla ricostruzione definitiva. Dopo il primo intervento posso disporre dei risultati dei prelievi profondi, concordare la terapia con l’infettivologo e osservare come guarisce la ferita prima di procedere al reimpianto. Il valore, in questi casi, sta nelle informazioni che posso acquisire tra i due interventi. [3, 5]
Questa preferenza va pesata insieme al paziente. Una seconda operazione e un periodo di mobilità ridotta possono avere un costo importante, soprattutto per chi parte già con poca autonomia. Se il germe è noto, i tessuti sono validi e la ricostruzione si può eseguire subito, considero la revisione in un tempo un’opzione da discutere. La domanda che trovo più utile in visita è «Nel mio caso, che cosa guadagneremmo aspettando prima di impiantare la protesi definitiva?». La risposta aiuta a capire se il beneficio atteso giustifica un secondo intervento.
Bibliografia PubMed
McNally M et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone Joint J, 2021. PubMed
Sigmund IK et al. Debridement, antimicrobial therapy, and implant retention (DAIR) as curative strategy for acute periprosthetic hip and knee infections. Documento di posizione EBJIS. J Bone Jt Infect, 2025. PubMed
Fehring TK et al. One-Stage Versus Two-Stage Exchange Arthroplasty for Periprosthetic Joint Infection: A Prospective Randomized Trial. J Bone Joint Surg Am, 2026. PubMed
Blom AW et al. Clinical and cost effectiveness of single stage compared with two stage revision for hip prosthetic joint infection (INFORM). BMJ, 2022. PubMed
Sousa R et al. Interval between two-stage exchanges: what is optimal and how do you know? Arthroplasty, 2023. PubMed